caso clínico de diarrea por rotavirus

Posted by on 23. September 2022

caso clínico de diarrea por rotavirus

[ Links ], 14. Pérez-Schael I, Salinas B, González R, Salas H, Ludert JE, Escalona M, Alcalá A, Rosas MA, Materán M. Rotavirus mortality confirmed by etiologic identification in Venezuelan children with diarrhea. El porcentaje de RV detectado en la población (19%) fue similar al reportado en niños tratados ambulatoriamente en otros estudios realizados en el país (2, 5). New York: Harpers; 1957. https://www.uptodate.com/contents/search. Material y métodos: Se planeó un estudio de casos y controles, realizado entre el primero de abril de 2002 y el 31 de marzo de 2003. Web27-10-97 al 31-3-99. Presentaron vómitos 45 pacientes (62 %), 14 (19 %) síntomas y signos de catarro de vías aéreas superiores, 43 (59 %) fiebre, y el 100 % de los 73 niños, diarrea, con un promedio de duración de 4,9 ± 2,5 días. Se ha planteado recientemente la necesidad de obtener datos de la más alta calidad posible sobre la infección por rotavirus en cada uno de los países de América, para tomar las decisiones más adecuadas para la prevención de la enfermedad 6. Matson DO. SJR es una prestigiosa métrica basada en la idea de que todas las citaciones no son iguales. Somers MJ. La infección también puede causar dolor abdominal. Venezuela. [ Links ], 26. Vaccine 1999; 17:2207-2222. La mortalidad por diarrea de todas las causas se estima en 400 defunciones anuales 4. Los niños del estudio, después de haber obtenido el consentimiento informado del representante, fueron evaluados clínicamente y sus datos (edad, sexo, estatus socioeconómico, fiebre, vómitos, grado de deshidratación, presencia de sangre macroscópica en las heces, tipo de alimentación y estado nutricional) fueron registrados en la historia clínica. /Creator (Elsevier) 0000049315 00000 n Das B, Gentsch JR, Cicirello HG, Woods PA, Gupta A, Ramachandran M, Kumar R, Bhan MK, Glass RI. La capa externa está formada por dos proteínas VP7 y VP4, las cuales son altamente inmunogénicas e inducen la producción de anticuerpos neutralizantes. Rotavirus. Información de Mayo Clinic sobre la incontinencia - Prensa de Mayo Clinic, Información de Mayo Clinic sobre la incontinencia, NUEVO: The Essential Diabetes Book (El libro esencial sobre la diabetes) - Prensa de Mayo Clinic, NUEVO: The Essential Diabetes Book (El libro esencial sobre la diabetes), NUEVO: Mayo Clinic on Hearing and Balance (Mayo Clinic sobre audición y equilibrio) - Prensa de Mayo Clinic, NUEVO: Mayo Clinic on Hearing and Balance (Mayo Clinic sobre audición y equilibrio), Evaluación GRATUITA de la dieta de Mayo Clinic - Prensa de Mayo Clinic, Evaluación GRATUITA de la dieta de Mayo Clinic, Mayo Clinic Health Letter (Publicación de Salud de Mayo Clinic); libro GRATUITO - Prensa de Mayo Clinic, Mayo Clinic Health Letter (Publicación de Salud de Mayo Clinic); libro GRATUITO, Colaboraciones comerciales internacionales, Healthy Living Program (Programa para una vida sana), Mayo Clinic Health Letter (Boletín de salud de Mayo Clinic), Mayo Medical Laboratories (Laboratorios médicos de Mayo), Mayo Clinic Graduate School of Biomedical Sciences, Mayo Clinic School of Continuous Professional Development, Mayo Clinic School of Graduate Medical Education, Atención al paciente e información médica, Libro: Mayo Clinic Guide to Raising a Healthy Child (Guía de Mayo Clinic para criar a un niño saludable). Si estás amamantando, continúa haciéndolo. N Engl J Med 2006; 354:23-33. << [ Links ], 10. Se utilizó un estuche comercial (SS one step RT-PCR, INVITROGEN) que permitió realizar la primera ronda RT-PCR (amplificación del gen de la proteína VP7) en un solo tubo. ?a y Neonatolog??a. "Mayo," "Mayo Clinic," "MayoClinic.org," "Mayo Clinic Healthy Living," y el triple escudo que es el logotipo de Mayo Clinic son marcas registradas de Mayo Foundation for Medical Education and Research. Identificación de RV en las muestras recolectadas. Paciente masculino de 1 año de edad y 2 meses es llevado al hospital por presentar un episodio de crisis convulsiva tónico-clónicas … La buena higiene, como lavarse las manos regularmente, es importante. /Title <42616374657269656D696120736563756E6461726961206465737075E9732064652067617374726F656E7465726974697320706F7220726F7461766972757320656E206C616374616E746573> The signs and symptoms associated with the infection were vomiting (OR 8.40; 95 % CI: 2.39-31.33) and dehydration (OR 3.73; 95 % CI: 1.06-13.81). �q�e��s7�bqU�;��6b�e��ZIї���å[�][6twP�ص���. Anticipating rotavirus vacines: Review of epidemiologic studies of rotavirus diarrhea in Argentina.. Pan Am J Public Health, 3 (1998), pp. La VP4 es sensible a la actividad de la proteasa y por esta razón sus variantes se denominan tipos P mientras que los tipos de la proteína VP7 se llaman G porque esta es una glicoproteína (8). 0000047696 00000 n Urrestarazu M, Liprandi F, Pérez-Suarez E, González R, Pérez-Schael I. Características etiológicas, clínicas y sociodemográficas de la diarrea aguda en Venezuela. endobj 91 0 obj <>stream Rotavirus. 57 35 4th ed. Accessed Feb. 1, 2019. Kimberlin DW, et al. • Aguda. Los vómitos y la diarrea pueden durar entre tres y ocho días. El peso promedio de los pacientes al ingreso fue de 10,1 ± 3, con una pérdida de peso con respecto a su peso habitual de 9,4 % (10,7/10,1). Se realizó una historia clínica protocolizada. Am J Epimiol 1996; 143:1142-1448. /MediaBox [0.0 0.0 842.0 1191.0] 0000003158 00000 n Washington: PAHO; 2003. 0000045265 00000 n WebCASO CLÍNICO: Lactante varón de 1año 2 meses fue admitido en la clínica San Pablo, el día 23 de julio del año 2006, por presentar un episodio de convulsión tónica generalizada, con menos de un minuto de duración, brazos extendidos, miembros RESUMEN Introducción: el rotavirus, es la principal causa de gastroenteritis en Estratificación social y biología humana: método Graffar modificado. 0000000996 00000 n Todas las muestras se sometieron a cultivo bacteriológico. 0000001487 00000 n /Kids [5 0 R 6 0 R] En los adultos sanos, la infección por rotavirus puede causar solo signos y síntomas leves o ninguno en absoluto. https://www.uptodate.com/contents/search. Correo: rosagoma@hotmail.com. 0000006158 00000 n <<5031CFDC99B2944AA28D7D3FAAC092EC>]>> Mayo Clinic no respalda compañías ni productos. Griffin DD, Kirkwood CD, Parashar UD, Woods PA, Bresse JS, Glass RI, Gentsch JR, and The National Rotavirus Strain Surveillance System Collaborating Laboratories. In: Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. Asociación entre la severidad del cuadro diarreico y las variables estudiadas. Preparar una lista de preguntas te ayudará a aprovechar al máximo tu tiempo con el médico. Wilhelmi I, Colomina J, Martín-Rodrigo D, Sánchez Fauquier A.. New immunochromatographic method for rapid detection of rotaviruses in stool samples compared with standard enzyme immunoassay and latex agglutination techniques.. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 20 (2001), pp. Los síntomas iniciales son fiebre y vómitos, seguidos por tres a siete días de diarrea acuosa. What to do in a medical emergency: Fever. No se encontraron diferencias entre los dos grupos de población en cuanto al género, edad y práctica de lactancia materna. Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs? Tanto es así que el único estudio epidemiológico recogido en nuestra ciudad, que fue realizado en el medio hospitalario público, comunica una incidencia de 12 % 11, donde utilizaron el método diagnóstico PAGE de electroferotipos, siendo la prevalencia media el 33 % mayor en nuestro caso, y el 10 % mayor que en un hospital público de la ciudad de Buenos Aires 12, utilizando el método de RIE, ambos con una sensibilidad y especificidad similar al método utilizado por nosotros en el presente estudio. Los adultos de edad avanzada y los adultos que trabajan en centros de cuidado de niños también tienen mayor riesgo de infección. Tate JE, et al. To have a better knowledge of the epidemiological and clinical aspects of rotavirus (RV) infection treated at out-patient clinics, we carried out a study in five centers (one hospital type I, and four out-patient clinics) of Miranda state, between february 2006 and january 2007. La población presentó las siguientes características: 53% de varones, 17,6 ± 14,05 meses de edad (media), 68% de clase obrera y marginal (Graffar 4 y 5), 59% de lactancia materna en el primer año de vida, 13% de desnutrición, 40% de deshidratación y 19% de infección por RV. Lo que sugiere que, los RV se asocian con pobreza, desnutrición y deshidratación. Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, Van Damme P, Santosham Rodriguez Z, Dallas MJ, Heyse JF, Goveia MG, Black SB, Shinefield HR, Christie CD, Ylitalo S, Itzler RF, Coia ML, Onorato MT, Adeyi BA, Marshall GS, Gothefors L, Campens D, Karvonen A, Watt JP, O’Brien KL, DiNubile MJ, Clark HF, Boslego JW, Offit PA, Heaton PM. Characterization of rotavirus strains from newborns in New Delhi, India. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. stream Este agente ocasiona anualmente 114 millones de episodios de diarrea, 23 millones de visitas ambulatorias y más de 2,4 millones de hospitalizaciones (3, 4). World Health Organization (WHO). Investigar los signos y síntomas que pudieran tener valor predictivo en el diagnóstico clínico de la enfermedad y evaluar cómo afecta la diarrea por rotavirus a la duración de la hospitalización. << Regional Meeting on the implementation of Rotavirus Epidemiological Surveillance: Generating information for decision-making. WebCaso clínico: lactante varón de 1 año y 2 meses de edad que acude por presentar convulsión tónica asociado a una gastroenteritis por rotavirus. /Type /Page No se dispone de datos en muestras poblacionales de otros niveles atencionales, como la Seguridad Social, cuyos pacientes presentan mayoritariamente un nivel socioeconómico medio, o las Prepagas Privadas, cuyos pacientes presentan mayoritariamente un nivel socioeconómico alto. [ Links ], 18. Si tu hijo mayor no se siente bien, anímalo a que descanse. Gouvea V, De Castro L, Do Carmo M, Greenberg H, Santos N. Rotavirus serotype G5 associated with diarrhea in Brazilian chlidren. Si bien existe una revisión reciente y muy completa sobre la epidemiología de la diarrea por rotavirus en Argentina, esta se refiere exclusivamente a la población atendida en los hospitales públicos gratuitos, cuyos pacientes presentan mayoritariamente un nivel socioeconómico bajo 7. /Rotate 0 World Health Organization. Es posible infectarse con rotavirus más de una vez, aunque estés vacunado. La distribución de RV por centro de atención fue la siguiente: 8% (2/24) en el ambulatorio de Birongo, 9% (2/23) en Medicentro de Mamporal, 17% (2/12) en Barlovento, 19% (5/26) en Tacarigua y 27% (20/74) en el Hospital tipo I “Ernesto Regener”. En este sentido, este trabajo tiene por objetivos conocer la incidencia de diarrea por rotavirus en menores de 5 años en una población de niños afiliados a una prepaga privada de 57.000 miembros que fueron internados exclusivamente en el Hospital Privado de Córdoba (Argentina) para evaluar los signos y síntomas que pudieran tener valor predictivo en el diagnóstico clínico de la enfermedad y evaluar cómo afecta la diarrea por rotavirus a la duración de la hospitalización. *Fuente: Instituto Nacional de Estadística. En la segunda ronda, el producto de la reacción RT-PCR se utilizó como templado en un PCR multiplex. Global distribution of rotavirus serotypes/genotypes and its implication for the development and implementation of an effective rotavirus vaccine. (4) 29 DIARREA AGUDA: Ofrécele alimentos blandos que no contengan azúcar agregada, como panes integrales o galletas saladas, carne magra, yogurt, frutas y verduras. Resultados: Se incluyeron 73 pacientes: 33 casos rotavirus positivos y 40 controles rotavirus negativos. Accessed Jan. 29, 2019. /Pages 2 0 R Este estudio fue parcialmente financiado por el proyecto FONACIT Nº IB-G2005000371 y fue presentado en las XXXI Jornadas Venezolanas de Microbiología. Epidemiology of rotavirus diarrhoea in Africa: a review to assess the need for rotavirus immunization. El presente trabajo intenta describir las características que presentan los pacientes internados con diagnóstico de diarrea por rotavirus desde un servicio de guardia ambulatoria en un hospital privado de referencia, que atiende una población de cobertura prepaga privada en forma exclusiva. Una alta proporción (59%; 45/76) de niños < 1 año recibieron lactancia materna, siendo significativa esta diferencia cuando se comparan con los que no recibieron lactancia materna (41%; 31/76) (P = 0,0346). 0000030194 00000 n La diarrea por RV se caracterizó por presentar deshidratación (57%), vómitos (94%), fiebre (50%) pero en ningún caso fue reportada sangre en las heces. Gouvea V, Glass RI, Woods P, Taniguchi K, Clark HF, Forrester B, Fang Zhao-Yin. El 71% de los casos de rotavirus se observó durante el primer año de vida. El virus puede mantenerse infectante durante meses o años sobre las superficies que no hayan sido desinfectadas. Results: Seventy-three patients were included. [ Links ], 24. Este estudio sugiere que los RV, en la región estudiada, son causa de diarreas severas asociadas a desnutrición, pobreza y afectan significativamente a la población mayor de un año. No se detectó ni el tipo G2 ni G9 y no se pudo tipificar el 36% (5/14) de las cepas analizadas. La infección por RV en el estudio estuvo asociada a deshidratación y vómitos en un alto porcentaje lo que refleja la severidad de la infección. Eso significa que a los cinco años casi todo niño presentó un episodio de diarrea por rotavirus: uno en cada cinco requirió consulta médica; uno en cada 65 … /Metadata 3 0 R La frecuencia de RV en varones fue ligeramente mayor (53%) como se ha reportado en varios estudios en Venezuela y otros países (18, 26, 27). En estos 4 municipios se registra el 6% (38.620) de los episodios de diarrea en los niños menores de 5 años del estado Miranda. Pediatr Infect Dis J 2004; S161-167. 10. endobj Rotavirus as a cause of diarrheal morbidity and mortality in the United States.. >> ¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos? N Engl J Med 2006; 354: 11-22. © 1998-2023 Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER). La población estudiada reside en 4 municipios: Brión, Buróz, Andrés Bello y Páez, los cuales están localizados en la región costera del estado. Análisis de las variables clínicas expresadas en porcentajes, TABLA 3. %PDF-1.4 3 Cardiológico Infantil “Dr. Se ha postulado un mecanismo de inducción de la maduración intestinal por la lactancia materna, la gran mayoría de los niños estudiados en la presente comunicación fueron amamantados hasta edades avanzadas 17. << 0000039888 00000 n Agentes infecciosos que pueden ser de naturaleza vírica, bacteriana o parasitaria, y con frecuencia actúan de manera simultánea. Los antibióticos y los antivirales no funcionan cuando hay se presenta esta infección. 0000029758 00000 n Background: Rotavirus is the most common cause of severe diarrhea worldwide, especially in children under 5 years of age. /Company (Elsevier Spain S.L.U.) 5 0 obj 0000045073 00000 n Si no se trata, la deshidratación puede convertirse en una afección potencialmente mortal, de forma independiente de su causa. [ Links ], 31. 0000039438 00000 n Los pacientes del grupo control presentaron más días de diarrea e internación que los casos, como se ve en la tabla 3. Pérez-Schael I. Global illness and deaths caused by rotavirus disease in children. 1. En cambio, la media de edad de 17,6 ± 14,05 meses es más alta que la observada en anteriores estudios venezolanos (2, 5, 6, 18). 2006;61:37-8, doi:) Las recaudaciones de los avisos comerciales financian nuestra misión sin fines de lucro. Elsevier Editorial Ltda. 0000040267 00000 n La diarrea grave puede llevar a la deshidratación, en especial, en niños pequeños. Caracas, Venezuela. Servicios de Pediatr? Rotavirus vaccines for infants. Material and methods: A case-control study was performed from April 1, 2002 to March 31, 2003. 0000029170 00000 n /Parent 2 0 R %PDF-1.6 %���� En este trabajo se tipificaron pocas cepas virales, lo que no permite llegar a conclusiones definitivas. Accessed Jan. 30, 2019. Dos vacunas están disponibles contra infecciones por rotavirus. Acta Cient Venez 1992; 43:368-372. >> https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/diarrhea#children. 2 0 obj Solamente mostraron diferencias significativas la presencia de desnutrición y RV. 0000046166 00000 n 2nd ed. PARA OBTAR AL TITULO DE MEDICO CIRUJANO Autor: Bachiller Iza Farfán, Giovanni Enrico Asesor: Dr. … ?sticas Vitales, Serie 5, n.?? Key words:  Rotavirus, diarrhea, genotyping. Laboratorio de Enfermedades Entéricas, Instituto de Biomedicina. Todos los pacientes eran afiliados a la prepaga privada del hospital y en todos ellos la recogida de datos sobre factores sanitarios y ambientales informó que poseían sistema de eliminación de excretas a pozo ciego o cloaca, red de agua potable, baño completo instalado dentro del hogar y condiciones de habitabilidad adecuadas para el número de personas (relación habitantes/número de cuartos ≤ 2), todos pertenecientes a un nivel socioeconómico alto. La media de edad de la población resultó mayor a la reportada en otros estudios realizados en el país. MPPS Boletines epidemiológicos 2006 disponible en: www.mpps.gob.ve          [ Links ], 29. En los casos deshidratados fue mayor significativamente la desnutrición (21%, P = 0,00232) y la presencia de RV (28%, P = 0,0407). All rights reserved. [ Links ], 11. La proteína NSP4 de los rotavirus puede actuar de manera semejante a una El rotavirus es un virus que causa gastroenteritis. El rotavirus es un virus muy contagioso que causa diarrea. Zulia. Conclusions: One half of the hospitalized cases were produced by rotavirus. Anales de Pediatría sigue las recomendaciones para la preparación, presentación y publicación de trabajos académicos en revistas biomédicas. Accessed Jan. 30, 2019. Definición de caso: Todos los niños menores de 5 años que consultaron por diarrea aguda (de acuerdo a la definición) en los ambulatorios antes descritos. /Copyright (Copyright 2023 Elsevier Spain S.L.U.) Asociación Española de Pediatría. La aplicación masiva de la vacuna antirotavírica es importante debido al impacto que tienen los RV en la salud pública mundial. (3) Desde la incorporación de la vacuna contra Rotavirus en los programas nacionales con cobertura universal, se ha ob-servado una reducción significativa de la mortalidad y las hospitalizaciones por diarreas; hay evidencia que sugiere pro-tección de rebaño. ¿Existe algo que, al parecer, empeore los síntomas? Regional meeting for the Americas assesses progress against rotavirus.. Pan Am J Public Health, 15 (2004), pp. https://www.cdc.gov/rotavirus/index.html. Los objetivos del presente … 170-6. El 72% de las muertes … Documento de manejo clínico del paciente pediátrico con infección por SARS-CoV-2. WebLos virus, principalmente especies de rotavirus, son responsables del 70 al 80% de casos de diarrea infecciosa en el mundo desarrollado. Diarrhea. New York: Oxford University Press; 1993. p. 329. El rotavirus es un virus que causa gastroenteritis. /Font 14 0 R Si otra persona te toca las manos sucias o toca un objeto contaminado y luego se toca la boca, puede contagiarse con la infección. La descripción general de los grupos de casos rotavirus positivo y controles rotavirus negativo puede observarse en la tabla 1, de donde se observa que no existieron diferencias significativas en las variables de base en ambos grupos. • Se puede caracterizar: Leve. xref CiteScore mide la media de citaciones recibidas por artículo publicado. Tratamiento de afecciones no … Webcuente de diarrea grave en los niños menores de 5 años en la época invernal (de diciembre a marzo) con predominio de G1 en los últimos 7 años. The impact of rotavirus disease in Venezuela. [ Links ], Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons. Resultados similares han sido descritos en otras poblaciones (26) y esto solamente confirma que la causa más común del fracaso en la aplicación de la rehidratación oral para tratar la diarrea por RV se debe fundamentalmente a los vómitos, lo que demuestra la importancia de una vacuna para el control de los RV. Matson DO. [ Links ], 7. 3 0 obj Rotavirus infections. What to do in a medical emergency: Vomiting and diarrhea. En la República Argentina se considera que la diarrea por rotavirus provoca 106.000 consultas anuales con 21.000 ingresos hospitalarios 3. Global, regional, and national estimates of rotavirus mortality in children younger than 5 years of age, 2000-2013. Prueba de t de Student (2 colas y, 95% IC) para la comparación de las medias de las edades entre la población atendida en el hospital vs la atendida en los ambulatorios. J Clin Microbiol 1994; 32: 1820-1822. VII Simposio Internacional sobre Rotavirus. J Med Virol 1999; 59:520. Sin embargo, la vacunación es la mejor forma de prevenir infecciones por rotavirus. En este trabajo, no se encontró ninguna asociación entre severidad de las diarreas por RV y la edad del niño como ha sido reportado en otros trabajos, particularmente en Venezuela, donde se ha observado que las diarreas más severas por RV ocurren en el primer año de vida (2, 5, 6, 18, 29, 30). 0 Algunos niños necesitan ir a un hospital para recibir líquidos por vía intravenosa. 0000040368 00000 n The mean age of the rotavirus (1) patients was 16.8 6 2.3 months. 0000048470 00000 n RV pertenece a la familia Reoviridae y posee una estructura formada por tres capas concéntricas que engloban el material genético, el cual es ARN segmentado y de doble cadena (7, 8). * Prueba exacta de Fisher (2 colas, 95% IC) para la comparación entre la población atendida en el hospital versus la atendida en los ambulatorios. Webgramo de heces. [ Links ], 2. Sin embargo, en ocasiones poco frecuentes, pueden provocar que una parte del intestino se pliegue sobre sí mismo (intususcepción), lo que provoca una obstrucción intestinal potencialmente mortal. Acute viral gastroenteritis in children in resource-rich countries: Management and prevention. Matson DO. /Subject (Pediatrics \(Ed Esp\). animales con signos clínicos de gastroenteritis y 10 de animales sin signos de enfermedad clínica; y 22 muestras de adultos sanos; 64% de los animales con signos de gastroenteritis y 30% de los animales sanos fueron positivos a rotavirus, y en los animales sanos fueron positivos a rotavirus, … En consecuencia, es necesario evaluar la epidemiología de los RV en distintos ambientes para estimar el potencial impacto de la vacuna, particularmente en Venezuela, donde la vacuna RotarixTM fue incorporada recientemente (abril 2006) en el Programa Ampliado de Inmunización (PAI). 0000044390 00000 n Estad? En los adultos sanos, la infección por rotavirus puede causar solo signos y síntomas leves o ninguno en absoluto. This study suggests that RV cause severe diarrhea associated to malnutrition and poverty and significantly affect the population older than one year of age in the region studied. 0000044699 00000 n J Clin Microbiol 1994; 32:1408-1409. WebSe estima que el Rotavirus causa 28% de la diarrea severa, y resultan en casi 10 millones de episodios severos y más de 193.000 muertes a escala global. Recibido: 17-09-2007. Se tipificaron 14 cepas RV positivos resultando el 29% de tipo G1, 21% de G3 y 14% de G4. 8 0 obj 0000001859 00000 n Arch Venez Puerc Pediatr 1986; 49:93-104. No hay tratamiento específico para la infección por rotavirus. Si tu bebé está enfermo, ofrécele pequeñas cantidades de líquido. En los países pobres, la diarrea por RV es la primera causa de muerte en los niños menores de cinco años, estimándose que mueren alrededor de 600.000 niños, cada año, por este virus (4). SNIP permite comparar el impacto de revistas de diferentes campos temáticos, corrigiendo las diferencias en la probabilidad de ser citado que existe entre revistas de distintas materias.

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